Q.가족이 암에 걸려 치료를 받아야 하는데 산정특례 등록제도가 도움을 줄 수 있다고 들었습니다. 어떤 내용인가요?

A. 산정특례 등록제도란 진료비 본인부담이 높은 중증질환자와 희귀난치성질환으로 확진된 경우, 의사가 발행한 ‘건강보험 산정특례 등록신청서’를 국민건강보험공단 또는 건강보험EDI를 사용하는 요양기관에 제출해, 등록하면 의료비 경감 혜택을 제공하는 제도입니다.

등록 시 5년까지 혜택을 받을 수 있으며, 혜택 내용은 대상 상병의 외래 및 입원진료(CT, MRI, PET 등 고가의료장비 사용 및 약국 포함)시 암은 5%, 희귀난치성질환은 10%, 중증화상은 5%의 비용만 부담하면 됩니다.

심장 및 뇌혈관질환의 경우 입원해 수술을 받는 경우 1회 수술당 최대 30일까지 혜택이 적용되며, 별도 등록절차는 필요하지 않습니다.

건강보험EDI(Electronic Data Interchange)는 인터넷으로 시간과 장소에 구애받지 않고 편리하게 건강보험 업무를 처리할 수 있는 전자민원 서비스로, 주소는 www.edi.nhis.or.kr 입니다.

Q.산정특례 환자에 대한 의료비 경감 혜택은 언제부터 적용되는 건가요?

A.고시된 상병의 산정특례 환자가 확진일로부터 30일(공휴일, 토요일 포함) 이내에 공단에 등록한 경우에는 확진일부터 산정특례가 적용됩니다. 그러나 확진일로부터 30일이 지나 등록한 경우에는 신청한 날부터 적용됩니다.

다만 입원기간 중에 신청하는 경우에는 확진일로부터 30일이 경과해도 해당 질환으로 인해 수술 및 입원한 기간을 소급해 적용합니다. 진단 목적만을 위한 입원기간은 제외되니 주의 바랍니다.

Q.5년의 등록기간이 종료된 이후에도 산정특례 적용을 받을 수는 없나요?

A.암과 희귀난치성질환은 등록일로부터 5년, 결핵(상병코드 A15~A19)은 2년, 중증화상은 1년(6개월 연장 가능)이 지나면 원칙적으로 종료됩니다.

그러나 중증암환자의 경우 5년 종료 시점에 암 조직이 있거나, 암조직의 제거·소멸을 위해 방사선, 호르몬 항암치료를 받고 있는 경우 새롭게 등록을 신청해 산정특례 적용을 받을 수 있습니다. 희귀난치성질환자 또한 특례기간 종료 시점에 희귀난치성질환의 잔존이 확인돼 계속 치료 중인 경우 재등록하면 산정특례 적용이 가능합니다. 암·희귀난치성질환은 치료됐으나 관련 있는 합병증만을 치료하는 경우엔 등록이 불가능합니다.

Q.산정특례 환자는 다른 상병의 진료비도 경감 혜택을 받나요?

A.산정특례 대상인 상병과 관련된 합병증에 대한 진료는 의료비 경감 혜택을 받습니다만, 이와 관계없는 다른 상병의 진료분에 대해서는 혜택을 받을 수 없습니다. 다만, 동일 진료과목의 동일 의사에게 경감 혜택을 받는 해당 상병과 동시에 진료받는 경우 적용받을 수 있습니다.

<국민건강보험공단 대전지역본부 제공>

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