지역에서 직장으로 변동있을 땐 마지막 보험료를 기준으로 산정
Q.건강보험으로 진료를 받게 되면 진료비 상한제도가 있어 치료비가 적게 나온다고 하는데 상한제가 무엇인지요?
A. ‘본인부담상한제’는 고액의 치료비 부담으로 인한 환자의 부담을 덜어 주기 위한 제도로 사전급여와 사후환급으로 구분됩니다.
사전급여는 환자가 연간 같은 병원에서 치료를 받고 건강보험 본인부담금이 400만 원을 넘으면 병원은 환자에게 400만 원까지만 받고 나머지는 공단에 청구해 받아가는 것입니다. 사후환급은 환자가 연간 여러 병원이나 약국을 이용해 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 넘게 되면 그 초과금을 공단이 현금으로 직접 주는 것을 말합니다.

Q.개인별 상한액이란 무엇을 말하나요?
A.지난 2009년 1월 1일부터 시행하고 있는 상한제는 연 평균 보험료 부담수준에 따라 가입자의 소득 수준을 정하는데 이를 보험료수준별 상한제라 합니다. 보험료수준별 상한제는 진료를 받은 해당 연도의 건강보험료 평균액을 기준으로 보험료가 낮은 하위 50%는 200만 원, 중위 30%는 300만 원, 상위 20%는 400만 원의 개인별 상한액을 정하게 됩니다.

Q.개인별 상한액은 어떤 방법으로 계산하나요?
A.1월 1일부터 12월 31일까지 매월 계산해 연도 중에 건강보험 본인부담금이 400만 원을 넘게 되면 그 초과액을 환급해 주고 직장인들의 보험료 연말정산이 끝난 다음해 6월 이후 연평균 보험료가 결정되면 개인별상한액을 확정해 이미 환급한 금액과의 차액을 정산해드립니다.

Q.공단에서 본인부담상한제 사후환급금을 받을 금액이 있는지 확인할 방법은 어떤 것이 있나요?
A.본인부담상한액 초과금은 매월 계산해 지급대상자에 우편으로 지급신청 안내문을 보내드립니다. 지급신청 방법은 안내문 밑 부분의 지급신청서 기재란을 작성해 우편 신청을 하거나 공단 고객센터(1577-1000), 소속 지사에 전화 또는 방문해 신청을 할 수 있고, 공단 홈페이지를 통해 인터넷 신청도 할 수 있습니다.

Q.지난해 8월 지역가입자로 있다가 딸의 피부양자로 등록을 했는데 보험료 계산은 어떻게 하나요?
A.연도 중 지역에서 직장으로, 직장에서 지역으로 변동이 생긴 경우에는 해당 연도 최종 보험료가 부과되는 월 1일(대부분의 경우 12월 1일)의 자격을 기준으로 상한액기준보험료를 산정합니다. 이 경우 지역과 직장간의 보험료 편차를 줄이기 위해 월별로 부과되는 보험료에 상수를 곱하거나(직장에서 지역으로), 나누어(지역에서 직장으로)보험료를 산정합니다.

Q.사업장을 2개 이상 갖고 있고 각각의 사업장에서 보험료를 내고 있는데 이 경우 상한액 산정을 위한 보험료 계산은 어떻게 하나요?
A.2개 이상의 건강보험 적용사업장에서 보수를 받는 직장가입자와 그 피부양자의 보험료는 각각의 사업장 보험료 중 사용자 부담 분을 제외한 금액을 합산한 금액으로 계산합니다.